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INFO-SNALC: Protection sociale complémentaire (accord du 8 avril 2024)

INFO-SNALC : des fiches pour comprendre 

PROTECTION SOCIALE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ET PRÉVOYANCE

Que contient l’accord du 8 avril 2024 ?

 

Après les accords interministériels de janvier 2022 et octobre 2023, un accord concernant spécifiquement le MENJ, le MESR et le MSJOP a été signé le 8 avril 2024 par les organisations syndicales représentatives (dont le SNALC), sauf FO. Il est destiné à couvrir les frais de santé, en complément et en supplément des remboursements effectués par les régimes obligatoires de sécurité sociale, ainsi qu’à offrir la possibilité d’un renfort des garanties statutaires en prévoyance (incapacité, invalidité, décès).

CE QU’IL FAUT RETENIR

L’accord couvre la santé et la prévoyance.

Garanties santé avec adhésion obligatoire sur un socle de prestations (panier de soins) assorties d’options facultatives pour une protection santé améliorée.

Garanties en prévoyance avec adhésion facultative (incapacité, invalidité et décès), assorties de garanties additionnelles.

Des dispenses sont prévues (notamment bénéficiaires CSS, CDD avec couverture individuelle, actifs conjoints ayants droit d’un autre contrat collectif…).

Cotisations individuelles santé (socle) calculées sur la cotisation d’équilibre (actuellement évaluée à 60€) : 20% fixe + 30% coefficientés sur la rémunération brute.

Participation de l’État au financement pour les actifs : 50% de la cotisation d’équilibre pour le socle interministériel de garanties santé et 50% de la cotisation aux garanties santé optionnelles, dans la limite de 5 € + 7 € sur la cotisation des actifs pour le socle de garanties facultatif de prévoyance.

Mécanismes de solidarité : générationnelle (progressivité et plafonnement de la cotisation des retraités) ; familiale (cotisations enfants réduites et plafonnées à 2 enfants) ; indiciaire (part individuelle cotisation coefficientée)

Ayants droit : conjoint, PACSé, concubin, enfants et petits-enfants (y compris ceux du conjoint s’ils sont à charge) âgés de moins de 21 ans, ou demandeurs d’emploi ou apprentissage de moins de 25 ans, ou handicapés. Cotisation des conjoints plafonnée à 110 %, sans participation du ministère. Cotisation des enfants < 21 ans réduite à 50 %, gratuite au 3e enfant. 21-25 ans : comme actifs.

Retraités : affiliation facultative, délai d’1 an à/c entrée en vigueur ou date de la retraite ; mêmes garanties que pour les actifs. Augmentation progressive du montant avec l’âge jusqu’à 70 ans, plafonné à 175%.

Entrée en vigueur prévue pour le 1er janvier 2026 (fin de la participation des 15€).

 
 
1. LA PROTECTION : SANTÉ ET PRÉVOYANCE

L’accord concerne :

Couvre la maladie, la maternité, l’accident, la santé en général.

Adhésion obligatoire pour les actifs – sauf dispenses d’adhésion définies dans l’art. 3 du D.2022-633 (cf. 7. La dispense d’adhésion : pour qui ?)

Cette protection comprend un socle de prestations de base (« panier de soins »), et propose 2 paliers d’options complémentaires facultatives pour améliorer ce socle : 1er palier autour de 12 € et 2e palier autour de 25 €.

L’État employeur prend en charge la cotisation des agents actifs pour la partie obligatoire à hauteur de 50% de la cotisation d’équilibre (réévaluée chaque année, actuellement estimée à environ 30 à 40 €), et au titre de deux options, à hauteur de 50 % de leur coût total dans la limite de 5 € par mois.

L’annexe 2 énumère les garanties du socle et des options (cf. à la fin de cette fiche)

Couvre les pertes de revenus liées à l’inaptitude, à l’incapacité de travail, à l’invalidité, ou décès.

Adhésion facultative

En plus de la couverture socle, 2 options (cumulables) :

  • option A :
    • maintien de 80 % de la rémunération globale des personnels titulaires et contractuels, pendant la durée du CMO rémunéré à mi-traitement ;
    • maintien de 80 % de la rémunération globale, en CLD les 4e et 5e années ;
    • maintien de 80 % de la rémunération en dispo pour raison de santé.
  • option B :
    • frais d’obsèques ;
    • perte d’autonomie.

.

L’employeur participe à hauteur de 7 euros par mois au financement de la cotisation des bénéficiaires actifs pour le socle interministériel de garanties du régime complémentaire de prévoyance sélectionné par le marché public.

 

 

2. LES BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME EN SANTÉ

Quelles que soient les catégories de bénéficiaires, quels que soient leur âge, leur état de santé ou la date à laquelle débute leur adhésion, les garanties dont ils bénéficient sont identiques.

  • Les actifs percevant une rémunération ou allocation : titulaires, stagiaires, contractuels (y compris de droit privé si pas déjà couverts par un contrat collectif), ouvriers, maîtres contractuels et agréés du privé sous contrat… NB : sont aussi « actifs » les agents placés en congé parental, dispo pour raison de santé (DRS), congé pour raison de santé, maternité ou charge parentale, congé de proche aidant, de présence parentale, de solidarité familiale, congé de formation professionnelle.
  • Les retraités percevant une pension d’un régime de la FPE et ayant cessé définitivement toute activité (une reprise d’activité rémunérée ouvrant droit à pension annule définitivement l’adhésion sans possibilité de renouveler). NB : les retraités au moment de l’entrée en vigueur du contrat disposeront d’un délai d’1 an pour réclamer l’adhésion (qui ne sera pas refusée). Les adhérents futurs retraités disposeront d’un an après le départ en retraite pour décider de conserver le contrat collectif ou souscrire un nouveau contrat individuel.
  • Les ayants droit d’un bénéficiaire : conjoint non séparé (y compris survivant), PACSé, concubin, enfant (y compris orphelin) ou petit-enfant du bénéficiaire ou de son conjoint ou PACSé ou concubin, s’il a moins de 21 ans ou s’il a moins de 25 ans et qu’il poursuit des études ou est en contrat d’apprentissage ou demandeur d’emploi, ou s’il est reconnu handicapé par la CDAPH. NB : La demande d’adhésion de l’ayant droit survivant ou orphelin doit être formulée dans le délai d’un 1 à compter du décès. Les ayants droit doivent souscrire le même contrat, avec les mêmes options, que le bénéficiaire dont ils dépendent (tarifs dégressifs pour les enfants).
 
3. LES BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME EN PRÉVOYANCE (COUVERTURE FACULTATIVE)

Seuls sont concernés les actifs, titulaires, stagiaires et contractuels, les maîtres contractuels et délégués et les documentalistes du privé sous contrat, les ouvriers. NB : pour les agents en disponibilité ou en congé parental non rémunérés, le contrat est suspendu jusqu’au jour de leur réintégration s’agissant de l’incapacité et de l’invalidité (les garanties décès restent en vigueur).

Pour info, les ayants droit et retraités peuvent souscrire 2 options additionnelles en prévoyance, à leur charge exclusive, couvrant notamment les frais d’obsèques et la perte d’autonomie.

 
4. EN CAS D’AFFECTATION À L’ÉTRANGER OU EN OUTRE-MER
  • Outre-mer (hors Mayotte) et Polynésie française : les agents bénéficient de cet accord.
  • Mayotte et St-Pierre-et-M. : adhésion exclusive au régime de sécurité sociale de droit local.
  • Nouvelle Calédonie : depuis moins de 6 mois = les agents bénéficient de cet accord ; + de 6 mois = adhésion exclusive au régime de sécurité sociale de droit local.
  • Wallis-et-Futuna : gratuité des soins.
  • Étranger :
    • Agents exerçant à l’étranger (hors contrats locaux) via AEFE, réseau de coopération et action culturelle et agents exerçant à l’étranger employés et rémunérés par un service, un établissement public ou une autorité du MENJSOP ou du HCERES : garanties socles en santé.
    • Contrats locaux : bénéficient de l’accord s’ils adhèrent volontairement au régime général de sécurité sociale.

Détail des garanties en santé pour les bénéficiaires exerçant à l’étranger : cf. point n°13 – Annexe 3 ci-dessous

 
5. LE CALCUL DES COTISATIONS
  • Pour les actifs

Les cotisations ne dépendent pas de l’âge, ni de la santé.

Elles comprennent trois parts :

    • Part employeur forfaitaire: 50 % de la cotisation d’équilibre (estimée en 2024 à une moyenne de 60 €) ;
    • Part individuelle forfaitaire s’élevant à 20 % de la cotisation d’équilibre ; ou 50% pour les actifs en situation de congé ou DRS (cf. 4. Les bénéficiaires du régime en santé) 
    • Part individuelle solidaire représentant pour les bénéficiaires actifs en moyenne 30 % de la cotisation d’équilibre ; calculée avec coefficient selon % de la rémunération dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale.
  • Pour les ayants droit
    • Conjoints, PACSés, concubins des bénéficiaires actifs : maxi 110 % de la cotisation d’équilibre pour le socle ; cotisation égale aux actifs pour les options.
    • Enfants et petits-enfants de moins de 21 ans à charge : 50% de la cotisation d’équilibre, plafonnée à deux enfants ; options : 1er enfant = ½ de la cotisation totale d’adhésion aux options du bénéficiaire actif pour le 1er enfant, 2e enfant = ¼ ; gratuites à partir du 3e
    • Autres enfants: 100 % du montant de la cotisation d’équilibre pour le socle. Cotisation totale d’adhésion aux options des bénéficiaires actifs.
  • Pour les retraités

La cotisation est plafonnée à 175 % de la cotisation d’équilibre et évolue en fonction de l’âge par tranches annuelles à/c de 25 ans, s’agissant des retraites pour invalidité, et jusqu’à 70 ans (contre 75 ans dans l’accord interministériel de janvier 2022).

La cotisation additionnelle au fonds d’aide aux retraités est fixée à 3 % pour les bénéficiaires actifs et 2 % pour les bénéficiaires retraités et ayants droit.

Concrètement, « combien je vais payer ? »

Difficile à dire à ce stade : on ne connaît pas la cotisation d’équilibre du jour de l’entrée en vigueur, à partir de laquelle seront calculées les différentes parts. Cette cotisation d’équilibre est actuellement évaluée à 60 €, ce qui élève la prise en charge à 50% de l’employeur à 30 €.  Celle-ci évoluera tous les ans. Le SNALC, membre de la CPPS (Commission paritaire de pilotage et de suivi), sera associé aux discussions à ce sujet. Le reste à charge se divise en 20 % fixe et 30 % coefficienté selon votre rémunération. Pour faire simple, nous allons l’évaluer à 35 €. Ceci pour la partie santé. À cela, ajoutons la prévoyance (facultative), que l’État rembourse à hauteur de 7 €. Pour une prévoyance à 17 € environ, cela reviendrait à 10€. Nous arriverions à un total de 45 € pour une couverture de Santé + prévoyance, sans options additionnelles.

 
6. POURQUOI UNE ADHÉSION OBLIGATOIRE ?

L’État ne s’engageait à participer à hauteur de 50 % de la cotisation d’équilibre que sur la base d’un « contrat collectif à adhésion obligatoire ».

Les organisations syndicales ont à la quasi-unanimité (hors CFDT) réclamé le retrait de ce caractère obligatoire qui prive les adhérents de libre choix d’une part, et de toute forme de mise en concurrence et donc de perspective d’amélioration des prestations d’autre part. L’État a répondu que cette contrainte lui permettrait de négocier des contrats suffisamment et durablement avantageux pour que chacun y trouve son meilleur intérêt.

Modulons cette réponse : viser la satisfaction de « chacun » dans des ministères qui comptent plus de deux millions d’agents est totalement illusoire. Il y aura forcément des cas où des agents auront de bonnes raisons d’être insatisfaits de cet accord. Le SNALC, et les organisations syndicales en général, œuvrent pour que les avantages obtenus « collectivement » profitent avantageusement et largement au plus grand nombre – ce qui sera le cas avec l’application de cet accord. Il existe toutefois plusieurs cas de dispense (cf. 7. La dispense d’adhésion : pour qui ?) négociés notamment pour ceux pour qui sont déjà bien couverts par un autre accord collectif avantageux en tant qu’ayants droit.

L’accord du 8 avril 2024 propose un socle de garanties (cf. Annexe 2, ci-dessous) globalement supérieures à celles du contrat qui, actuellement à la MGEN, qu’on l’estime suffisant ou non, a été choisi par la quasi-totalité des adhérents (« Référence »), et qui lui-même  proposait des garanties supérieures à celles que contenait le panier de soins choisi par le MEN lors de la convention de référencement de 2017, sur lequel était calculée sa (faible) part forfaitaire.

Pour comparaison, dans le privé, l’accord national interprofessionnel (ANI) qui a généralisé la PSC obligatoire en entreprise depuis 2016, impose un panier de prestations inférieur au niveau de remboursement du contrat collectif de nos ministères.

Notons cependant que la mutuelle citée (« Référence ») intègre dans son tarif (+ élevé) les garanties « prévoyance » qui permettent de limiter la perte de revenus après 90 jours d’arrêt maladie. Ce volet prévoyance du contrat collectif de l’EN a été inclus dans le volet prévoyance, facultatif, de l’accord.

La négociation d’un contrat collectif obligatoire santé aura permis d’obtenir :

  • La prise en charge d’un minimum de 30 à 40 € environ (contre 15 € brut actuellement, 12 € net) ;
  • Une couverture et des remboursements supérieurs à ceux du privé et aux contrats actuellement détenus par la plupart des adhérents des trois mutuelles référencées ;
  • Le caractère solidaire
    • familial : 50% puis gratuité à partir du 3e enfant ;
    • générationnel : plafonnement à 175 % ; pas d’augmentation après 70 ans ;
    • indiciaire : 30 % de la cotisation d’équilibre coefficientés sur la rémunération brute ;
  • L’absence de questionnaire de santé ;
  • Les cas de dispense d’adhésion, notamment en cas de meilleur accord en solidarité familiale.
 
7. LA DISPENSE D’ADHÉSION : POUR QUI ?

Pour les actifs, les cas de dispense figurent en article 3 de l’accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire. Ils concernent notamment les agents déjà couverts par un contrat collectif familial comme ayants droit (conjoint…). L’inverse sera également possible si le conjoint décide de devenir ayant droit de l’actif d’un contrat EN.

Art.3. Les bénéficiaires actifs adhèrent obligatoirement, i.e. souscrivent obligatoirement, aux contrats collectifs. Peuvent toutefois se dispenser de cette adhésion obligatoire, sur demande et en fournissant les justificatifs correspondants à leur employeur public de l’État :

    1. Les agents bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire prévue à l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale. La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les agents cessent de bénéficier de cette couverture ;
    2. Les agents couverts par un contrat individuel pour la couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident à la date d’entrée en vigueur des premiers contrats collectifs conclus par leur employeur public de l’État ou de la prise de fonctions si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date d’échéance du contrat individuel dans la limite de douze mois ;
    3. Les agents bénéficiaires d’un contrat de travail à durée déterminée, s’ils bénéficient d’une couverture individuelle ;
    4. Les agents bénéficiaires, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants droit, de l’un des dispositifs suivants :
    5. a) Dispositifs de couverture collective à adhésion obligatoire mis en place selon l’une des modalités prévues par l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale ;
    6. b) Dispositif de couverture individuelle dit versement santé prévu au I de l’article L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale ;
    7. c) Régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (la CAMIEG);
    8. d) Dispositifs de couverture collective dans la fonction publique territoriale ou hospitalière.

Les agents dispensés d’adhésion peuvent à tout moment revenir sur leur décision et adhérer au contrat collectif. Dans ce cas, aucune majoration de cotisation ne peut leur être appliquée.

L’État s’engage à inscrire ces éléments dans le projet de décret pris en application de l’article 1er de l’ordonnance du 17 février 2021.

À noter : deux conjoints bénéficiaires actifs à titre individuel relevant du même régime (par exemple un adjoint administratif de l’EN marié à un professeur du Supérieur) pourront choisir qui des deux sera l’ayant droit de l’autre, comme cela existe déjà dans le privé pour les contrats dits “familiaux et solidaires”.

Pour les actifs ayants droit d’un autre contrat (conjoint), il conviendra de bien examiner les clauses du contrat du conjoint : certains contrats ne permettent de prendre en charge l’adhésion du conjoint que si ce dernier n’est pas soumis de son côté à un système d’adhésion obligatoire.

 
8. COMMENT SE FERA LA TRANSITION VERS LA PSC COLLECTIVE ?

La plupart des mutuelles prévoient qu’en cas d’adhésion à une mutuelle obligatoire, la résiliation du contrat sera effective au 1er du mois suivant la demande (c’est le cas à la MGEN). Nous vous conseillons cependant de consulter votre contrat afin de connaître les modalités de résiliation en cas d’adhésion à une mutuelle obligatoire et éviter de payer 2 complémentaires santé simultanément.

Contrairement à beaucoup de mutuelles, et vu qu’il s’agit d’un contrat collectif obligatoire et non d’un contrat individuel, aucun délai de carence n’est prévu : il n’y aura donc pas de période d’attente entre la souscription de la complémentaire santé et le remboursement des soins.

 
9. LE CHOIX DU PRESTATAIRE

Le prestataire n’est pas encore connu. Le contrat sera signé pour 4 ans et renouvelable dans la limite de 6 ans. C’est le prestataire qui fixera la cotisation d’équilibre (actuellement estimée à 60 €, pouvant évoluer d’ici la mise en place), sous le contrôle de la CPPS.

Actuellement, trois organismes ont déjà une convention de référencement dans l’EN pour la période de 2018 à 2025 : CNP AssurancesIntériale Mutuelle et MGEN. Pour ces mutuelles, le ministère de l’EN participe au financement des contrats proposés aux adhérents EN (3 % à 6 %).

Le prestataire retenu fera des campagnes d’information et de prévention en santé à destination des bénéficiaires. Il aura interdiction de réutiliser les données recueillies à des fins de démarchage, et l’interdiction de proposer des options concurrentes (déjà proposées dans le régime).

Il proposera une offre de services aux bénéficiaires, notamment une implantation dans chaque département, un réseau de soins, un service de téléconsultation, une assistance, dont l’aide à domicile, l’aide aux devoirs (en cas d’immobilisation ou d’hospitalisation), l’assistance lors de voyages ou déplacements, l’aide juridique, l’accompagnement dans les démarches administratives et le soutien psychologique.

 
10. L’ENTRÉE EN VIGUEUR : REPORTS ET RETARD

Le calendrier de l’entrée en vigueur de la complémentaire santé doit tenir compte de la fin des contrats de référencement actuels, fixée au 1er janvier 2025 pour nos ministères.

Initialement prévue en 2024, reportée à janvier 2025, puis en juillet 2025, l’entrée en vigueur du contrat santé et prévoyance devrait se faire début 2026.

Les raisons de ce retard sont liées à des difficultés juridiques ou techniques… En attendant, il est indubitable que verser 15 € au lieu de 30 à 40€ depuis deux ans a dû permettre de faire quelques économies substantielles et bienvenues dans un contexte de déficit public important. Et cette différence, pour le moment, est à la charge des agents.

Dès l’entrée en vigueur, ce dispositif mettra fin au dispositif temporaire de remboursement de 15 € aux agents. En attendant, le SNALC demande que le remboursement forfaitaire soit augmenté pour correspondre à la part forfaitaire des 50% annoncée.

 
11. LES TEXTES DE RÉFÉRENCE

Décret n° 2021-1164 du 8 septembre 2021 relatif au remboursement d’une partie des cotisations de protection sociale complémentaire destinées à couvrir les frais de santé des agents civils et militaires de l’État

NOR : TFPF2124083D

https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044030655

 

Accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l’État (retranscrit dans le décret n°2°22633 du 22 avril 2022)

NOR : TFPF2207041O

https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045300369

 

Décret n° 2022-633 du 22 avril 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l’État

NOR : TFPF2202942D

https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045641233

 

Arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l’État

NOR : TFPF2212023A

https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045843371

 

Accord interministériel du 20 octobre 2023 relatif à l’amélioration des garanties en prévoyance (incapacité de travail, invalidité, décès) dans la fonction publique de l’État

NOR : TFPF2329188O

https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000048798093

 

Accord du 8 avril 2024 concernant la protection sociale complémentaire au MENJ, au MESR et au MSJOP

NOR : MENH2410111O

https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000049486828

 
12. ANNEXE N° 2 DE L’ACCORD : DÉTAIL DES GARANTIES EN SANTÉ

Pour le socle, les garanties incluent le remboursement par l’assurance maladie. Pour les options, les garanties incluent le remboursement par l’assurance maladie et par le socle complémentaire (panier de soins interministériel).

Poste de soins

Socle

Option A

Option B

Catégorie Hospitalisation et Soins courants

   

Hospitalisation

   

Honoraires

   

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150%

200% BR

200% BR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130%

175% BR

175% BR

Forfaits et frais de séjours

   

Forfait journalier hospitalier

100% FR

Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €)

100% FR

Frais de séjour

100% BR

Chambre particulière (sans limitation de durée)

   

Court séjour et maternité

50 € / nuit

60 € / nuit

60 € / nuit

Soins de suite

40 € / nuit

50 € / nuit

50 € / nuit

Psychiatrie

45 € / nuit

55 € / nuit

55 € / nuit

Ambulatoire

25 € / jour

Frais d’accompagnant

   

Établissement conventionné

38,50 € / nuit

Établissement non conventionné

25 € / nuit

Soins courants

   

Honoraires médicaux

   

Consultations / Visites de médecins généralistes

   

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

100% BR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100% BR

Consultations / Visites de médecins spécialistes

   

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150% BR

175% BR

200% BR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130% BR


150% BR

175% BR

Actes techniques médicaux

   

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150% BR

175% BR

200% BR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130% BR

150% BR

175% BR

Actes d’imagerie médicale

   

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

130% BR

175% BR

200% BR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100% BR

150% BR

175% BR

Mammographie praticien OPTAM/OPTAM-CO

130% BR

250% BR

250% BR

Mammographie praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100% BR

200% BR

200% BR

Honoraires paramédicaux

   

Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes

100% BR

150% BR

150% BR

Masseurs-kinésithérapeutes

130% BR

150% BR

150% BR

Analyses et examens de laboratoire

   

Analyses et examens de laboratoire

100% BR

Médicaments

   

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %

100% BR

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %

100% BR

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15%

100% BR

Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse)

70 € / an

150 € / an

150 € / an

Matériel médical

   

Appareillages et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) : semelles orthopédiques et autres prothèses acceptées par le RO

200% BR

250% BR

Frais de transport en véhicule sanitaire

   

Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)

100% BR

Catégorie Dentaire

   

Dentaire

   

Soins et prothèses 100% Santé

   

Soins (hors 100% Santé)

   

Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)

100% BR

Prothèses (hors 100% Santé)

   

Panier Maitrisé

   

Prothèse fixe (couronne et bridge)

375% BR

400% BR

Prothèse amovible

375% BR

400% BR

Prothèse provisoire

375% BR

400% BR

Inlay Core

375% BR

400% BR

Inlays onlays d’obturation

150% BR

400% BR

Panier Libre

   

Prothèse fixe (couronne et bridge) sur dent visible

300% BR

350% BR

Prothèse fixe (couronne et bridge) sur dent non visible

250% BR

350% BR

Prothèse amovible sur dent visible

300% BR

350% BR

Prothèse amovible sur dent non visible

250% BR

350% BR

Prothèse provisoire

300% BR

350% BR

Inlay Core

200% BR

350% BR

Implantologie

   

Couronne sur implant

200 € / couronne (max. 2/an)

Implants

500 € / implant (max. 2/an)

650 € / implant (max. 2/an)

Orthodontie

   

Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)

250% BR

300% BR

Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)

400 € / semestre

500€/semestre

Catégorie Aides auditives

   

Aides auditives

   

Équipements 100% Santé

Remboursement total de la dépense engagée

Équipements à tarif libre pour un bénéficiaire (< ou > 20 ans)

800 €

1.000 €

Catégorie Optique

   

Optique

   

Équipements 100% Santé

Remboursement total de la dépense engagée

Equipements à tarif libre

   

Monture

50 €

Verres

Cf. grille optique

Autres prestations optique

   

Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables

100 € / an

150 € / an

Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil)

400 € / an

Grille optique

   

Verre unifocal, sphérique

   

Sphère de – 6 à + 6

60 €

80 €

Sphère < 6 ou Sphère > 6

110 €

130 €

Verre unifocal, sphéro-cylindrique

   

Cylindre ≤ + 4, sphère de – 6 à 0

60 €

80 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6

60 €

80 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6

110 €

130 €

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 6

110 €

130 €

Cylindre > + 4, sphère de – 6 à 0

110 €

130 €

Verre multifocal ou progressif sphérique

   

Sphère de – 4 à + 4

150 €

190 €

Sphère < – 4 ou > + 4

200 €

 

240 €

Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique

   

Cylindre ≤ + 4, sphère de – 8 à 0

150 €

190 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8

150 €

190 €

Cylindre > + 4, sphère de – 8 à 0

200 €

240 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8

200 €

240 €

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 8

200 €

240 €

Catégorie Autres postes

   

Autres postes

   

Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale : honoraires, traitements, frais d’hébergement et transport

100% BR

Médecines additionnelles et de prévention

   

Médecine douce : ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue

2 séances / an (limite 40 € / séance)

4 séances / an (limite 40 € / séance)

4 séances / an (limite 40 € / séance)

Psychologue

4 séances / an (limite 30 € / séance)

8 séances / an (limite 40 € / séance)

10 séances / an (limite 40 € / séance)

Actes refusés par la Sécurité sociale

   

Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique

80 € / an

Contraception, tests de grossesse

80 € / an

Prévention

   

Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif

183 € / acte

Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale

100% BR

 
13. ANNEXE N° 3 DE L’ACCORD : DÉTAIL DES GARANTIES EN SANTÉ POUR LES BÉNÉFICIAIRES EXERÇANT À L’ÉTRANGER

Les garanties sont plafonnées à 300.000 € par an et par bénéficiaire pour les soins réalisés à l’étranger.

Poste de soins

Soins réalisés à l’étranger

Catégorie Hospitalisation et Soins courants

 

Hospitalisation

 

Honoraires

 

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

90 % FR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

90 % FR

Forfaits et frais de séjours

 

Forfait journalier hospitalier

90 % FR

Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €)

Frais de séjour

90 % FR

Chambre particulière (sans limitation de durée)

 

Court séjour et maternité

68 € / nuit

Soins de suite

68 € / nuit

Psychiatrie

68 € / nuit

Ambulatoire

25 € / jour

Frais d’accompagnant

 

Etablissement conventionné

38,50 € / nuit

Etablissement non conventionné

38,50 € / nuit

Soins courants

 

Honoraires médicaux

 

Consultations / Visites de médecins généralistes

 

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Consultations / Visites de médecins spécialistes

 

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Actes techniques médicaux

 

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Actes d’imagerie médicale

 

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Mammographie praticien OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Mammographie praticien non OPTAM/OPTAM-CO

90% FR

Honoraires paramédicaux

 

Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes

90% FR

Masseurs-kinésithérapeutes

90% FR

Analyses et examens de laboratoire

 

Analyses et examens de laboratoire

90 % FR

Analyses et examens de laboratoire en affection de longue durée

100% FR

Médicaments

 

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %

90% FR

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %

90% FR

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15%

90% FR

Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse)

100 € / an

Matériel médical

 

Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) : semelles orthopédiques et autres prothèses acceptées par le RO

150 % BRR

Frais de transport en véhicule sanitaire

 

Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)

90% FR

Catégorie Dentaire

 

Dentaire

 

Soins et prothèses 100% Santé

Soins (hors 100% Santé)

90% FR

Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)

Prothèses (hors 100% Santé)

 

Panier Maitrisé

 

Prothèses fixes (couronnes et bridges)

320% BRR

Prothèses amovibles

320% BRR

Prothèses provisoires

320% BRR

Inlay Core

320% BRR

Inlays onlays d’obturation

140% BRR

Panier Libre

 

Prothèses fixes (couronnes et bridges) sur dent visible

320% BRR

Prothèses fixes (couronnes et bridges) sur dent non visible

320% BRR

Prothèses amovibles sur dent visible

320% BRR

Prothèses amovibles sur dent non visible

320% BRR

Prothèses provisoires

320% BRR

Inlay Core

140% BRR

Inlays onlays d’obturation

140% BRR

Implantologie

 

Couronne sur implant

200 € / couronne (max. 2/an)

Implants

500 € / implant (max. 2/an)

Prothèses dentaires non prises en charge

225% BRR

Orthodontie

 

Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)

255% BRR

Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)

225% BRR

Catégorie Aides auditives

 

Aides auditives

 

Equipements 100% Santé

Equipements à tarif libre pour un bénéficiaire (< ou > 20 ans)

1.200 €

Catégorie Optique

 

Optique

 

Equipements 100% Santé

Equipements à tarif libre

 

Monture

100 €

Verres

Cf. grille optique

Autres prestations optique

 

Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables

130 € / an

Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil)

400 € / an

Grille optique

 

Verre unifocal, sphérique

 

Sphère de – 6 à + 6

125 €

Sphère < 6 ou Sphère > 6

300 €

Verre unifocal, sphéro-cylindrique

 

Cylindre ≤ + 4, sphère de – 6 à 0

125 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6

125 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6

300 €

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 6

300 €

Cylindre > + 4, sphère de – 6 à 0

300 €

Verre multifocal ou progressif sphérique

 

Sphère de – 4 à + 4

300 €

Sphère < – 4 ou > + 4

350 €

Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique

 

Cylindre ≤ + 4, sphère de – 8 à 0

300 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8

300 €

Cylindre > + 4, sphère de – 8 à 0

350 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8

350 €

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < – 8

350 €

Catégorie Autres postes

 

Autres postes

 

Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale : honoraires, traitements, frais d’hébergement et transport

100% BRR

Médecines additionnelles et de prévention

 

Médecine douce : ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue

2 séances / an (limite 30 € / séance)

Psychologue

8 séances / an (limite 40 € / séance)

Actes refusés par la Sécurité sociale

 

Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique

80 € / an

Contraception, tests de grossesse

80 € / an

Prévention

 

Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif

183 € / acte

Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale

100 % BRR

Services spécifiques

 

Rapatriement sanitaire

100% FR

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